様式第４号（第７条関係）
事業区域等状況調書

年　　月　　日
下田市長　様

届出者　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
（所在地）　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　印
（名称及び代表者名）　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　
１　事業区域内
事業区域の所在地		
事業区域の面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
事業区域の現況（地目）		
	うち森林	有・無　　森林計画区（該当・非該当）
保安林の指定　有・無　　	
	うち農地	有・無　（田、畑、樹園地、採草地、耕作放棄地）	
湧水	　有・無　　利用状況（　　　　　　　　　　　　）	
井戸	　有・無　　利用状況（　　　　　　　　　　　　）	
温泉源	　有・無　　利用状況（　　　　　　　　　　　　）	
用水路
水利名・管理組合等名	有・無　　名称（　　　　　　　　　　　　　　）
利用状況（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
排水路
水利名・管理組合等名	有・無　　名称（　　　　　　　　　　　　　　）
利用状況（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
河川
河川管理者名	　有・無　　河川名（　　　　　　　　　　　　　）
河川管理者名（　　　　　　　　　　　　　　　）	

２　事業区域周辺	
事業区域周辺の森林	有・無　　森林計画区（該当・非該当）
保安林の指定　有・無　　	
事業区域周辺の農地	　有・無　（田、畑、樹園地、採草地、耕作放棄地）