様式第12号（第12条関係）

再生可能エネルギー発電設備の設置・廃止完了届

年　　月　　日

下田市長　様

届出者　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
（所在地）　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　印
（名称及び代表者名）　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

下田市自然環境、景観等と再生可能エネルギー発電事業との調和に関する条例第16条の規定により、次のとおり届け出ます。

同意に係る
文書番号等	　　　年　　月　　日　付　　　　第　　　　　号	
事業区域の所在地		
設置・廃止完了日	年　　月　　日　　設置・廃止　　完了	
備考		
※　設置、廃止のいずれかを○印で囲むこと。