様式第１号（第６条関係）
申請者記入欄	精神障害者医療費助成金支給申請書
年　　月　　日　
　　下田市長　　　　　様
　　　　　　　　　本人又は家族等
住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　印　
（配偶者・親権者・扶養義務者・後見人・保佐人）
　医療費の助成を受けたいので、下田市精神障害者医療費助成要綱第６条の規定により申請します。	
	患　　者	住所		電話		
		氏名		性別	男　・　女	
		生年月日	年　　　月　　　日　	職業		
	加入保険	保険者		保 険 証
記号番号		
		被保険者氏名		一部負担還元金又は附加給付	有  ・  無	
	他の医療費
助成の有無	有（子ども医療・ひとり親家庭等医療・重度障害者児医療）　・　無	
	振　込　先	金融機関名	　　　　　　　　　銀行・信用金庫・農協　　　　　　　　本店
労働金庫・信漁連　　　　　　　　　　支店	
		種別	普通 ・ 当座	口座番号		
		フリガナ
口座名義人		
医療機関記入欄	保険診療自己負担額証明書
（法第20条又は法第33条の入院のみ）	
	保険診療による
自己負担額	円	
	診療期間	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
	入院の初日	年　　　　月　　　　日	
	所在地
医療機関　名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
氏　名	
医療機関記入欄の記載ができない場合は、領収書の写しを添付してください。