様式第１号（第５条関係）

年　　月　　日

下田市長　　　　　　　　　　様

下田市空き家バンク登録申込書

住所
氏名　　　　　　　　　　　　　印

　空き家等の情報を登録したいので、下田市空き家バンク実施要綱第５条第１項の規定により申し込みます。

記

１　登録内容　　別紙「下田市空き家バンク物件情報カード（様式第２号）」のとおり

２　契約交渉　　契約交渉に係るすべてについて、下記空き家バンク協力業者に媒介を依頼し、併せて空き家バンク協力業者への情報提供を承諾します。

　　　　　（空き家バンク協力業者名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３　確認事項　　（１）暴力団員等又は暴力団密接関係者ではありません。
　　　　　　　　（２）下田市空き家バンクの趣旨を理解し、下田市空き家バンク実施要
綱を遵守の上で申請します。

（備考）

１　空き家バンクに登録された空き家情報は、下田市ホームページ等で公開されます。
２　市は、空き家情報の提供を行いますが、物件の売買、賃貸に関する交渉、契約等に関する媒介は行いません。
３　登録された個人情報は、本事業の目的以外に利用いたしません。