年　　月　　日

下田市長　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

下田市がけ地近接危険住宅移転事業補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　号により補助金の額の確定を受けた下田市がけ地近接危険住宅移転事業補助金として、下記のとおり請求します。

記

１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込先
振 込 先 金 融 機 関	金融機関名	銀行　　　　　　　　
金庫　　　　　　　　
農協
漁協	本店　　　　　　　　
支所
　　　　　　　　　支店	
	預金の種類	普通　　・　　当座	
	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人