様式第１号（第６条関係）

家具等転倒防止促進事業費補助金交付申請書兼請求書

令和　　年　　月　　日　　

　下田市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

　下田市家具等転倒防止促進事業費補助金交付要綱第６条の規定により、下田市家具等転倒防止促進事業費補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
　なお、この申請に当たり、私の世帯の住民情報及び課税状況について、市が調査することに同意します。

１　補助事業の内容
住宅の所在地	下田市	
事業に要する経費	転倒防止器具の購入費
円　	転倒防止器具の取付費用
円　	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
２　振込先
振込先金融機関	金融機関名		
	店　　　名		
	口座の種別	普　通　・　当　座（該当を○で囲む。）	
	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人		
３　関係書類
（１）転倒防止器具を取り付けた箇所の写真
（２）補助対象経費の内訳（品目、数量のほか、事業者に取付けを依頼した場合は、取付けに係る費用）が分かる領収書の写し
（３）その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）