様式第３号（第17条関係）

下田市小口資金利子補給金請求書

年　　　月　　　日　　

　
下　田　市　長　　　　　様

住　　　所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印

　　　　　　年　　月　　日　　　第　　　　　号により交付決定のあった　　年度下田市小口資金利子補給金を下記のとおり請求します。

記

利子補給金請求額（　　　　年度融資）　　金　　　　　　　　　　円