様式第２号（第６条関係）

証　　　　　　明　　　　　　書

　　下記の者は，精神保健及び精神障害者福祉に関する法律に基づく入院患者であることを証明する。

記

患　者　住　所		
患　者　氏　名		
病　　　　　名		
入院年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
家族等
（住所・氏名）	（配偶者・親権者・扶養義務者・後見人・保佐人）
	
　　　　
　　　　年　　　月　　　日

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
医療機関　名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名